医疗保障基金飞行检查管理暂行办法

2023-12-11

医疗保障基金飞行检查管理暂行办法

国家医疗保障局令

第6号

        《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》已经2023年2月14日第5次局务会议审议通过,现予以公布,自2023年5月1日起施行。


                             局   长:胡静林

        2023年3月13日

               

医疗保障基金飞行检查管理暂行办法


第一章   总   则


        第一条 为了加强医疗保障基金监督检查,规范飞行检查工作,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规定,制定本办法。

        第二条 本办法所称医疗保障基金飞行检查(以下简称飞行检查),是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

        第三条 飞行检查应当遵循实事求是、公正文明、程序合法的原则。

        第四条 国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。

        省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的省际联合、交叉飞行检查,应当在启动前向国家医疗保障行政部门备案。

        第五条 医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制,加强协调配合,必要时可以联合相关部门开展飞行检查。

        医疗保障行政部门可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

        第六条 医疗保障行政部门建立被检查对象库和检查人员库、专家库,并实行动态管理。

        第七条 医疗保障行政部门应当加强飞行检查能力建设,按照国家有关规定,配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备,提高飞行检查质量和效率。

        第八条 医疗保障行政部门应当主动接受社会各界对飞行检查工作的监督。

        第九条 参加飞行检查的人员应当遵守法律法规,严格执行保密、回避、廉洁等规定。


        第二章   启   动


        第十条 有下列情形之一的,医疗保障行政部门可以启动飞行检查:

            (一)年度工作计划安排的;

            (二)举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

            (三)医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

            (四)新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;

            (五)其他需要开展飞行检查的情形。

        第十一条 医疗保障行政部门原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。

        有本办法第十条第二项至第五项规定的情形,可直接开展检查工作。

        第十二条 组织飞行检查的医疗保障行政部门应当统筹安排,做好业务指导和工作保障,派出飞行检查组开展现场检查。

        飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成。

        第十三条 被检地医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作,及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关材料,根据检查需要,可派行政执法、医保稽核人员配合现场检查工作。


        第三章   检   查


        第十四条 飞行检查组应当制定飞行检查的具体实施方案,明确检查时间、方式、程序、重点、标准以及被检查对象确定方法等,主动研判风险,视情提出防控预案。

        具体实施方案报经组织飞行检查的医疗保障行政部门同意后执行。

        第十五条 飞行检查组到达检查现场后,应当向被检查对象出示执法证件及相关工作证件并送达检查通知书,告知其享有的权利和应尽的义务。

        第十六条 被检查对象应当配合飞行检查工作,明确现场负责人,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问,并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

        必要时,飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人,要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。有关单位和个人应当配合。

        第十七条 现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录,记录应当及时、准确、完整、有效,客观真实反映现场检查情况。

        现场检查应当制作现场笔录,由当事人或者有关人员以逐页签字或者盖章等方式确认。对有关人员进行询问的,检查人员应当制作询问笔录,并经询问对象逐页签字或者捺印确认。

        第十八条 现场检查作出检查结论前,飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的,可以陈述和申辩,补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策,妥善进行争议问题处理。

        第十九条 飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的,应当如实记录,并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。

        第二十条 现场检查需增加检查力量、延长检查时间的,或者因特殊情况需中止、取消检查的,飞行检查组应当报组织飞行检查的医疗保障行政部门批准。

        第二十一条 现场检查结束,飞行检查组应当与被检地医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通,并以相关法律法规以及国家和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据。

        飞行检查中的重大问题,飞行检查组应当及时向组织飞行检查的医疗保障行政部门报告。

        第二十二条 飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告,报组织飞行检查的医疗保障行政部门,并向被检地医疗保障行政部门移交飞行检查相关材料。


第四章   处   理


        第二十三条 被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的30个工作日内,将处理进度和整改方案上报组织飞行检查的医疗保障行政部门,并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。

        被检地医疗保障行政部门的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的,应当作出书面解释。

        第二十四条 被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题,依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理:

            (一)对确有应受行政处罚的违法行为,依法作出行政处罚;

            (二)对违反医保服务协议的,交由医保经办机构按照协议约定进行处理;

            (三)对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索,按规定移送纪检监察机关;

            (四)对涉嫌违反相关法律、法规、规章,应当由其他部门处理的,移送相应部门处理;

            (五)其他需要进行处理的情形,按规定处理。

        第二十五条 组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系,并对飞行检查结果处理情况进行督导,适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

        第二十六条 针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题,组织飞行检查的医疗保障行政部门可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。

        被约谈对象应当在15个工作日内提出整改措施,上报整改情况。其中,对于区域性、普遍性的问题,被检查对象所在地医疗保障部门应组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。

        第二十七条 参加飞行检查的人员有下列情形之一的,应当按照管理权限,由相关部门依法依纪给予处分。涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理:

            (一)违反中央八项规定及其实施细则精神的;

            (二)泄露飞行检查相关情况、举报人信息和被检查对象信息、商业秘密的;

            (三)将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的的;

            (四)与被检查对象或者有关人员有亲属、经济利益和其他利害关系,不执行回避要求的;

            (五)有其他违法违规和违纪行为的。

        因参加飞行检查人员的不规范行为,造成不良影响的,组织飞行检查的医疗保障行政部门应当在一定范围内予以通报。

         第二十八条 组织飞行检查的医疗保障行政部门必要时可以将飞行检查相关结果向同级财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门通报。


        第二十九条 组织飞行检查的医疗保障行政部门应当及时将典型案例向社会公告。

   

第五章   附   则


        第三十条 本办法中,被检地医疗保障行政部门指组织飞行检查的医疗保障行政部门的下一级医疗保障行政部门。

        第三十一条 本办法由国家医疗保障局负责解释。地市级及以下医疗保障行政部门可以参照本办法组织开展检查。

        第三十二条 本办法自2023年5月1日起实施。



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